Waga noworodków

Klasyfikacja masy ciała noworodków jest przeprowadzana zgodnie z instalacją WHO, noworodki o wadze urodzeniowej od 1501 do 2500 g są uważane za dzieci o niskiej wadze, od 1001 do 1500 g są uważane za dzieci o bardzo niskiej wadze, od 1000 g i poniżej są uważane za dzieci o wyjątkowo niskiej wadze.

W literaturze krajowej termin „bardzo wcześniaki” jest rozprowadzany na noworodkach o wadze od 1001 do 1300 g, a dzieci o wadze do 1000 g nazywane są „owocami”, a tę interpretację zaakceptujemy w życiu codziennym do dnia dzisiejszego.

Dystrybucja terminu „dzieci o bardzo niskiej masie urodzeniowej” dla wszystkich noworodków o wadze do 1000 g wymaga rewizji, ponieważ łączy się w jedną grupę dzieci, które różnią się od siebie ciężarem i czasem trwania ciąży. Na jednym biegunie są dzieci o masie ciała do 500-600 gi dzieci poniżej 24-25 tygodni, z drugiej - dzieci o masie ciała 900-1000 gi ciąży 29-30 tygodni lub więcej. Jeśli te ostatnie są nieporównywalnie bardziej rentowne, niektóre z nich mogą w ogóle nie potrzebować respiratora i być pielęgnowane poza oddziałem intensywnej terapii, wtedy dzieci o masie ciała do 500–600 g, z okresem ciąży poniżej 24–25 tygodni, wyróżniają się bardzo wysoką śmiertelnością, wątpliwym rokowaniem neurologicznym i przetrwaniem potrzebują zupełnie innych technologii.

Dlatego termin „dzieci o skrajnie niskiej masie urodzeniowej” powinien zostać rozszerzony na noworodki o masie od 750 do 1000 gi wadze do 750 g, które należy oznaczyć jako dzieci o „bardzo niskiej wadze”.

Połączenie słów „ultra” i „extreme” w jednej całości dokładniej charakteryzuje się niedostateczną wagą.

Ponadto koncepcja „ekstremalnie niskiej i bardzo ekstremalnej wagi” jest koniecznie rozpatrywana w połączeniu z ich wiekiem ciążowym.

Ogólnie rzecz biorąc, ta klasyfikacja w wersji rosyjskiej jest następująca:

Niemowlęta z masą urodzeniową:

  • od 1501 do 2500 g uważa się za dzieci o niskiej wadze;
  • od 1001 do 1500 g uważa się za bardzo niską wagę urodzeniową lub bardzo wcześniaki;
  • od 750 do 1000 g, a ciążę w wieku poniżej 29 tygodni uważa się za dzieci z wyjątkowo niską masą urodzeniową (dzieci z masą urodzeniową do 1000 g, wiek ciążowy 29 tygodni i powyżej są dziećmi z hipotrofią wewnątrzmaciczną iw tej kombinacji nie są odpowiednie dla kategorii dzieci o skrajnie niskiej są klasyfikowane jako dzieci o masie ciała do 1000 g oraz hipotrofia wewnątrzmaciczna);
  • do 750 gi poniżej ciąży w wieku poniżej 26 tygodni uważa się za dzieci o skrajnie niskiej masie ciała (dzieci o masie ciała 750 g i poniżej w ciąży powyżej 26 tygodni należą do dzieci o wyjątkowo niskiej masie ciała).

W pewnym momencie w naszym kraju wcześniaki były klasyfikowane stopniowo, w zależności od masy ciała po urodzeniu.

Jednak charakterystyka porównawcza wcześniaków tylko pod względem masy ciała bez uwzględnienia czasu trwania ciąży nie jest wystarczająco obiektywna, ponieważ dzieci, które różnią się znacznie pod względem wieku ciążowego, mogą należeć do tej samej kategorii wagowej. Bardziej dokładne jest porównywanie przedwczesnych w równym stopniu z uwzględnieniem masy urodzeniowej i wieku ciążowego. Porównanie tych wskaźników z uwzględnieniem stopnia wcześniactwa przedstawiono w tabeli.

Klasyfikacja wcześniaków w zależności od masy urodzeniowej i wieku ciążowego

Bardzo niska klasyfikacja masy urodzeniowej

Rozwój fizyczny noworodków zależy od wieku ich rodziców, nawyków żywieniowych, warunków życia i liczby poprzednich ciąż u matki. Z proporcjonalności ciała i odżywiania noworodka zależy jego zdolności adaptacyjne po urodzeniu. Średnie wartości wskaźników rozwoju fizycznego badano u płodów i noworodków w dowolnym wieku ciążowym.

Każdy noworodek w pierwszych dniach życia musi określić podstawowe parametry rozwoju fizycznego i dojrzałości oraz określić ich zgodność z wiekiem ciążowym.

Wiek ciążowy dziecka to liczba pełnych tygodni od pierwszego dnia ostatniej miesiączki do daty urodzenia matki. Masa ciała nie jest uważana za kryterium wieku ciążowego.

Aby ocenić rozwój fizyczny noworodka, stosuje się średnie wartości statystyczne głównych wskaźników antropometrycznych (masa ciała, długość, obwód głowy i obwód klatki piersiowej) i są one koniecznie porównywane z wiekiem ciążowym. Według statystyk P10 - P90 (lub M ± 2s) są określane jako normalne wskaźniki fizyczne dla danego wieku ciążowego.

Są następujące grupy noworodków.

· Pełny termin - noworodki urodzone w wieku ciążowym od 37 do 42 tygodni. · Przedłużony - noworodki urodzone w wieku ciążowym 42 tygodni lub więcej. · Wcześniaki - noworodki urodzone w wieku ciążowym poniżej 37 tygodni.

Stosuje się również termin „niska masa urodzeniowa”, który jest używany do scharakteryzowania noworodków o masie ciała poniżej 2500 g na każdym etapie ciąży.

· Bardzo niska waga urodzeniowa (mniej niż 1500 g w dowolnym okresie ciąży).

· Niezwykle niska masa ciała (masa ciała poniżej 1000 g).

W ICD10, sekcja R05 - Р08 „Zaburzenia związane z czasem trwania ciąży i wzrostem płodu”, określono główne parametry wcześniaków. Niezwykle niedojrzałe uważa się za przedwczesne z okresem ciąży poniżej 28 pełnych tygodni.

Istnieją również następujące kategorie noworodków.

· Noworodki o niskiej masie urodzeniowej, których rozwój wewnątrzmaciczny odpowiada wiekowi ciążowemu i mają normalną długość ciała.

· Pełny i przedwczesny, o zmniejszonej wadze i długości w stosunku do odpowiednich wartości tych wskaźników dla danego wieku ciążowego. Te noworodki (małe w wieku ciążowym) rozwinęły się wewnątrzmacicznie z URV, z opóźnieniem w długości i masie ciała (masa ciała poniżej 10 centyla dla danego wieku ciążowego). W ICD10 noworodki z powolnym wzrostem i niedożywieniem płodu zidentyfikowano w kategorii P05 [dzieci o małych rozmiarach (masa ciała i długość) w wieku ciążowym].

· Noworodek o masie ciała powyżej 90 centyla dla danego wieku ciążowego jest uważany za duży w danym wieku ciążowym.

Ocena stanu noworodka z niską masą urodzeniową ma duże znaczenie praktyczne ze względu na różnice między wcześniakami i noworodkami z AFR z punktu widzenia przewidywania możliwych zaburzeń w okresie adaptacji do życia pozamacicznego i rozwoju stanów patologicznych.

Dojrzałość noworodka jest jednym z najważniejszych wskaźników rozwoju wewnątrzmacicznego. Jest on określony przez połączenie morfologicznych, klinicznych, funkcjonalnych i biochemicznych objawów w porównaniu z odpowiednimi wartościami dla danego wieku ciążowego noworodka. Oczywiście ważne jest, aby każdy noworodek określił stopień dojrzałości dla danego wieku ciążowego. Niedojrzałość jest uważana za jeden ze znaków SFR, ale w ICD10 nie ma klasyfikacji niedojrzałości.

Twoje dziecko urodziło się przedwcześnie.

Przede wszystkim powinieneś wiedzieć, że to normalne, że jesteś zdenerwowany i przygnębiony. Rodzice wcześniaków na całym świecie mają takie same uczucia. Być może ucieszy cię fakt, że nie jesteś sam. 12,9 miliona dzieci na świecie rodzi się przedwcześnie rocznie - to 10% wszystkich dzieci urodzonych na Ziemi w ciągu roku. Większość wcześniaków rodzi się w Afryce - 11,9% wszystkich noworodków, w Ameryce Północnej - 10,6%, w Australii i Nowej Zelandii - 6,4%, w Europie - 6,2%, W Rosji około 6% dzieci rocznie rodzą się przedwcześnie. Liczba wcześniaków rośnie na całym świecie, im wcześniej urodziło się dziecko, tym mniej udało mu się przygotować do życia poza brzuchem mojej matki. Niektóre z jego narządów nadal nie mogą funkcjonować w taki sam sposób, jak u pełnoprawnego dziecka, więc natychmiast po urodzeniu, w specjalnym inkubatorze, takie niemowlęta są zabierane na oddział intensywnej terapii i intensywną opiekę dla noworodków.

Oczywiście stopień wcześniactwa może być inny. Zazwyczaj przy określaniu stopnia wcześniactwa lekarze nie kierują się wagą, ale czasem trwania ciąży (wiek ciążowy)

Najmłodsze dzieci z łagodnym wcześniactwem - 32-36 tygodni ciąży. Stanowią one prawie 60% wszystkich wcześniaków. Obecnie dzieci te rzadko mają poważne problemy, ale mimo to mogą wystąpić problemy z oddychaniem z powodu niedojrzałości płuc, problemów żywieniowych. Wiele dzieci w wieku do 34-35 tygodni ciąży nie jest w stanie ssać samodzielnie i jest karmione przez rurkę żołądkową. Niektóre dzieci z tej grupy mają słabą retencję cieplną w pierwszych dniach po urodzeniu, ale z reguły mogą być w łóżeczku.

Znacznie więcej problemów pojawia się u dzieci urodzonych w wieku ciążowym 28-31 tygodni. Te dzieci są zawsze obserwowane w inkubatorze, często wymagają nieinwazyjnego sztucznego oddychania lub CPAP, takie dzieci nie trawią mleka ani mieszanki, potrzebują dodatkowego odżywiania przez żyłę.

Dzieci urodzone w wieku ciążowym krótszym niż 28 tygodni wymagają zapewnienia najnowocześniejszej pomocy. W ostatnich latach nauka o noworodkach - „neonatologia” - poszła daleko w przyszłość w Rosji, w dużych ośrodkach okołoporodowych, które są budowane w całym kraju, taka pomoc jest zapewniona i coraz więcej dzieci nawet w tym okresie ciąży rośnie zdrowo i cieszy się z radości rodziców.

Próg rentowności według kryteriów przyjętych przez Światową Organizację Zdrowia to okres 22 tygodni ciąży. Jednak obecnie najlepsze wskaźniki przeżycia i powrotu do zdrowia bez komplikacji upośledzających wykazują dzieci urodzone w okresie ponad 24-25 tygodni ciąży.

Wprowadźmy kilka definicji.

Wcześniak to dziecko urodzone w okresie ciąży poniżej 37 pełnych tygodni, czyli przed 260 dniem ciąży. Oznacza to, że gdy wiek ciążowy w ciąży wynosił 37 tygodni, dziecko staje się pełnoprawne. Waga nie jest czynnikiem decydującym o określeniu pełnoletniego dziecka.

Dziecko urodzone w terminie to dziecko urodzone w wieku ciążowym od 37 do 42 tygodnia ciąży, to jest od 260 do 294 dni ciąży.

Urodzone dziecko to DZIECKO urodzone w 42 tygodniu ciąży lub więcej, to jest w 295 dniu ciąży i później.

Błędem jest mówienie o „pełnym terminie” lub „wcześniactwie” dziecka tylko na podstawie tego, ile waży. Wśród noworodków pełnookresowych są dzieci o małej masie ciała, a wśród wcześniaków są dzieci o masie porównywalnej z masą dziecka urodzonego o czasie.

Wiek ciążowy (wiek ciążowy) to liczba pełnych tygodni ciąży, które upłynęły od pierwszego dnia ostatniej miesiączki. Kiedy lekarz uważa cię za porodowy termin ciąży - uważa to nie od momentu poczęcia, ale opiera się na twoich słowach o pierwszym dniu ostatniej miesiączki.

Warunki, które możesz usłyszeć od lekarza.

Niska waga urodzeniowa (LIT) - dziecko w dowolnym wieku ciążowym (w pełni lub przedwcześnie urodzone), o wadze urodzeniowej poniżej 2500 g.

Bardzo niska masa ciała (ONMT) - dziecko w dowolnym wieku ciążowym, o wadze urodzeniowej poniżej 1500 g.

Niezwykle niska masa ciała (ENMT) - dziecko w dowolnym wieku ciążowym, o wadze urodzeniowej poniżej 1000 g.

Aby w przybliżeniu zrozumieć stopień dojrzewania narządów i układów dziecka, wprowadzono pojęcie wieku postkonceptualnego.

Wiek postkoncepcyjny to wiek dziecka po urodzeniu połączony z wiekiem ciążowym.

Na przykład Twoje dziecko ma już 4 miesiące i urodziło się w wieku ciążowym 28 tygodni. Widzisz, że inne dzieci w wieku 4 miesięcy już sięgają po zabawki lub przewracają się. Zobaczmy, jaki jest prawdziwy wiek Twojego dziecka. Dodajemy 28 tygodni przed porodem i 16 tygodni po porodzie, otrzymujemy wiek postkonceptualny - 44 tygodnie. Jak wiadomo, termin dostawy wynosi zwykle 40 tygodni. Tak naprawdę twoje dziecko trochę ponad miesiąc. I na pewno w tym wieku jest bardzo dobrze rozwinięty.

Okres okołoporodowy jest definiowany przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) jako okres od 22 pełnych tygodni (154 dnia) życia płodowego do 7 dnia życia (168 godzin) życia pozamacicznego.

Słowo to pochodzi od łacińskiego słowa „natus” - narodziny i przedrostek „peri”, co oznacza „około”

Okres okołoporodowy jest okresem okołoporodowym, podzielonym na trzy okresy

  • przedporodowy (łac. ante - przed) - prenatalny
  • Intranatal (łaciński wewnątrz - wewnątrz) - bezpośrednio podczas porodu
  • postnatalny (łac. post - after) - do 7 dni po porodzie

Okres noworodkowy rozpoczyna się od momentu urodzenia i kończy 28 pełnych dni po urodzeniu.
Okres noworodkowy dzieli się na dwa okresy:

  • wczesny okres noworodkowy (pierwsze 7 dni)
  • późny okres noworodkowy (8-28 dni życia pozamacicznego).

Klasyfikacja wcześniaków

6 września 2017 r

Przedwczesne narodziny są prawie zawsze nieoczekiwane, boją się niepewności wyniku, doświadczeń, ponieważ na pierwszy plan wysuwają się obawy o zdrowie dziecka, które rodzi się przedwcześnie. Jednak znajomość przydatnych i cennych informacji na temat tego, czego się spodziewać, może znacznie zmniejszyć poziom doświadczeń.

Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia wcześniak jest uważany za dziecko, które urodziło się między 22 a 37 pełnymi tygodniami (154–259 pełnych dni, licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki), niezależnie od masy ciała i wzrostu w chwili urodzenia.

Specjaliści dzielą wszystkie przedwcześnie urodzone dzieci na kilka grup w zależności od wieku ciążowego w momencie ich narodzin (wiek ciążowy lub wiek ciążowy płodu).

  • późne wcześniaki - dziecko urodzone między 34 a 36 tygodniem ciąży;
  • umiarkowanie przedwczesny - w okresie od 32 do 34 tygodni ciąży;
  • głęboko przedwczesny - do 32 tygodni ciąży;
  • bardzo lub bardzo przedwczesny - do 28 tygodni.

Ważne jest, aby lekarze znali wiek ciążowy w momencie narodzin dziecka, ponieważ pozwala to przewidzieć wystąpienie wielu problemów i zapewnić odpowiednią opiekę medyczną zarówno kobiecie, jak i dziecku.

Również dzieci urodzone przedwcześnie i z niedowagą są dzielone przez specjalistów na kilka grup w zależności od masy ciała po urodzeniu. Małe dziecko w dowolnym okresie ciąży uważa się za małe, którego waga urodzeniowa była mniejsza niż 2500 g. Bezwzględna większość wcześniaków należy do tej kategorii. W zależności od masy urodzeniowej noworodki są rozróżniane:

  • o normalnej wadze 2500–3999 g
  • niska masa

Prawa autorskie 2006-2019 TEDDI GROUP LLC

Podczas korzystania z materiałów z witryny konieczne jest posiadanie hiperłącza w pierwszym akapicie do strony lokalizacji oryginalnego artykułu z linkiem do portalu.

Kliniczny przykład karmienia i karmienia dzieci o wyjątkowo niskiej masie ciała

Jednym ze składników pielęgnacji wcześniaka o wyjątkowo niskiej masie ciała jest odpowiednie żywienie. Nie ulega wątpliwości, że to właśnie organizacja racjonalnego żywienia wcześniaków odgrywa jedną z decydujących ról

Jednym ze składników pielęgnacji wcześniaka o wyjątkowo niskiej masie ciała jest odpowiednie żywienie. Nie ma wątpliwości, że to właśnie organizacja racjonalnego żywienia wcześniaków odgrywa jedną z decydujących ról w kompleksie środków zapewniających ich rozwój fizjologiczny, fizyczny i motoryczny. Biologicznie wartościowe odżywianie pozwala zapewnić prawidłowe funkcjonowanie narządów układu pokarmowego, korzystny przebieg procesów metabolicznych, fizjologiczne tworzenie odporności i pozytywną dynamikę wskaźników hematologicznych, mikrobiologicznych i niektórych innych [1].

W miejskim szpitalu dziecięcym nr 7 w mieście Barnaul dziecko zostało przyjęte na oddział intensywnej opieki medycznej dla noworodków o masie 488 gramów. Z wywiadu wiadomo, że urodził się z ciąży III, trzeciego porodu w nagłym cięciu cesarskim, z okresem ciążowym 23-24 tygodni, poprzecznym położeniem płodu, przedwczesnym oderwaniem łożyska. Kobiety podczas konsultacji nie obserwowano. Obciążona historia położnicza i ginekologiczna: I ciąża - dziecko zmarło w 4 miesiące po zdekompensowanym wodogłowie; II - bliźniaki - martwe. Z patologii matki - wirusowe zapalenie wątroby typu B, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, pali do 10 papierosów dziennie. Dziecko urodziło się z masą 530 gramów, w przekroju przez cesarskie cięcie, długość ciała 27 cm, obwód głowy 21 cm, obwód klatki piersiowej 17 cm, wynik Apgar 5-6 punktów. Stan urodzenia jest niezwykle trudny. Maksymalna utrata masy w piątym dniu wyniosła 7,9% (42 gramy). Sonda do żywności 4,0–6,0 ml 8 razy dziennie. Na oddział intensywnej terapii wszedł ze wskaźnikami antropometrycznymi: waga - 488 gramów, długość ciała 28 cm, obwód głowy - 22,5 cm, obwód klatki piersiowej - 19,3 cm.

Poważny stan. Skóra żółtaczka z sinicą okołogałkową i wokółoczodołową, z marmurowym wzorem. Podskórna warstwa tłuszczu rozrzedzona. Turgor do tkanek miękkich jest znacznie zredukowany. Pozować żabę (rys. 1). Hipotonia dyfuzyjna. Śluzowy, jasny, blady. W płucach oddychanie jest osłabione, udział mięśni pomocniczych w oddychaniu. Dźwięki serca to rytmiczny, stłumiony, skurczowy miękki hałas w punkcie Botkina. Żołądek jest umiarkowanie opuchnięty. Wątroba jest wyczuwalna do 1,5 cm od krawędzi łuku żebrowego, śledziona nie jest wyczuwalna. Perystaltyka jelit osłabła. Pees swobodnie. Krzesło jest papkowate 1-2 razy, ciemnobrązowe.

Wyniki laboratoryjnych metod badawczych:

Przeprowadzono także instrumentalne metody badawcze:

W okresie hospitalizacji dziecko otrzymywało następujące leczenie: leczenie żywieniowe substytutami mleka matki, zwilżonym tlenem, podwójną transfuzją krwinek czerwonych, cefotaksymem, hydrochlorotiazydem + triamterenem (Triampur compositum), glicyną, kwasem foliowym, furosemidem (Lasix), kwasem siarkowym, magnezem, witaminą i E, chlorek żelazowy (Hemofer), Bifidumbacterin.

Posiłki podawano przez zgłębnik nosowo-żołądkowy. Biorąc pod uwagę wczesny termin narodzin dziecka, matka nie miała mleka matki, dlatego Alfare® został przepisany jako substytut mleka matki, w oparciu o całkowitą hydrolizę białek. Obliczanie wartości odżywczej przeprowadzono metodą kaloryczną. Karmienie tą mieszaniną prowadzono przez 2,5 miesiąca, aby uzyskać masę 1355 gramów. Średnie dzienne spożycie wynosiło 11,6 grama. Z zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego zanotowano niedomykalność, która została oceniona za pomocą układu punktowego i nie przekroczyła 1–2 punktów. Zgodnie z zaleceniami ESPGHAN [2], intensywność niedomykalności została oszacowana w pięciopunktowej skali, odzwierciedlającej skumulowaną charakterystykę częstotliwości i objętości niedomykalności.

0 punktów. Brak zwrotności.

1 punkt Więcej niż 5 niedomykalności dziennie o objętości większej niż 3 ml.

2 punkty. Ponad 5 powtórnych zwężeń dziennie do 1/2 ilości mieszanki na paszę w mniej niż połowie paszy.

3 punkty. Ponad 5 powtórzeń dziennie z maksymalnie 1/2 ilości mieszaniny wprowadzonej podczas jednego karmienia, nie więcej niż połowa karmienia.

4 punkty. Regurgitacja małej objętości przez 30 minut lub dłużej po każdym karmieniu.

5 punktów. Burp od 1/2 do pełnej objętości mieszanki w co najmniej połowie karmy.

Charakter krzesła oceniano według skali Bristolu i oceniano na podstawie typu 6.

Po osiągnięciu masy 1355 gramów dziecko zostaje przeniesione do mieszanki PreNan®, przeznaczonej do karmienia wcześniaków i małych dzieci. Karmienie kontynuowano aż do osiągnięcia masy 2062 gramów. Następnie, zanim dziecko zostało wypisane ze szpitala, dziecko było karmione dostosowaną mieszaniną Nestogen® 1, w objętości 55,0–65,0 ml 7 razy dziennie przez dwa miesiące.

Rozwój fizyczny: w ciągu 1 miesiąca - waga 691 gramów, w ciągu 2 miesięcy - 1022 gramów, w ciągu 3 miesięcy - 1590 gramów, w ciągu 4 miesięcy - 2062 gramów.

Dziecko zostało wypisane w wieku 6 miesięcy (ryc. 2), w stanie umiarkowanym z powodu objawów neurologicznych, z danymi antropometrycznymi: waga wynosi 2680 gramów, długość ciała wynosi 45 cm, obwód głowy wynosi 36 cm, obwód piersi wynosi 31 cm, skóra jest jasnoróżowa, czyste. W płucach oddycha dziecinnie. Dźwięki serca rytmiczne, średni dźwięk. Brzuch jest miękki. Krzesło typu 6 według skali Bristol, żółte, do 2-3 razy dziennie. Nie obserwowano zarzucania zespołu.

W dynamice wyników badania:

Zatem odpowiednie karmienie nowoczesnymi substytutami mleka matki (Alfare®, PreNan®, Nestogen® 1), zaprojektowanymi do różnych etapów pielęgnacji, pomaga prawidłowo korygować dietę i pomaga zapobiegać obciążaniu chorób oraz zaangażowaniu innych narządów i układów w proces patologiczny, a także przywrócić wagę ciało.

Literatura

T.S. Ardatova *
Yu F. Lobanov *, MD, profesor
T. Yu. Borisenko **
A. V. Iljukhin **
T. E. Strelnikova **
USA Balakhnina **

* Altai State Medical University,
** Szpital Miejski dla Dzieci MUZ nr 7, Barnauł

Rozdział 41 Cechy niemowląt karmionych piersią o wyjątkowo niskiej masie ciała

Obecnie dzieci karmiące ważące mniej niż 1000 gramów urodzone przed 28 tygodniem ciąży są jednym z najtrudniejszych problemów medycznych i organizacyjnych. W ciągu ostatnich 30 lat rozwój technologii medycznej, powszechne przedporodowe stosowanie glikokortykosteroidów, terapia zastępcza środkiem powierzchniowo czynnym, trójwarstwowy system organizacji opieki okołoporodowej i dogłębne zrozumienie fizjologii wcześniaków doprowadziły do ​​znacznego postępu w dziedzinie intensywnej terapii wcześniaków. Dzieci karmiące piersią o masie ciała 1000-1500 g stały się rutynową praktyką, a wskaźnik przeżycia noworodków z EBMT nadal się poprawia.

Pomimo tego, że leczenie i pielęgnacja dzieci przedwcześnie urodzonych opiera się na ogólnych zasadach neonatologii i intensywnej terapii, noworodki z EBMT dzielą się na osobną kategorię pacjentów, biorąc pod uwagę specyfikę zakresu problemów i powikłań spowodowanych głębokim stopniem niedojrzałości morfofunkcjonalnej.

W tym rozdziale przedstawiono główne cechy patologii okołoporodowej dzieci urodzonych z CCD. Szczegółowy opis każdej formy nozologicznej znajduje się w odpowiedniej sekcji tematycznej.

P07.0 Niezwykle niska masa urodzeniowa (masa urodzeniowa 999 g lub mniej).

R07.2 Ekstremalna niedojrzałość [wiek ciążowy poniżej 28 pełnych tygodni (196 pełnych dni)].

W ciągu ostatnich 10 lat w krajach rozwiniętych odsetek dzieci urodzonych przed 37 tygodniem ciąży wzrasta. Wcześniaki stanowią ponad 10% wszystkich noworodków, a dzieci z EBMT stanowią około 0,5% żywych urodzeń. Większość z nich (ponad 80%) rodzi się w wieku ciążowym poniżej 28 tygodni. Związek między wiekiem ciążowym a masą ciała z wiekiem ciążowym poniżej 28 tygodni ustalił po raz pierwszy O. Lyubchenko i in. oparte na ultradźwiękowym fetometrii (tab. 41-1).

Tabela 41-1. Masa ciała płodu w zależności od wieku ciążowego (dane z fetometrii ultradźwiękowej)

W 2005 r. Ponad 3000 dzieci z EBMT urodziło się żywe w Rosji, ale tylko 35% żyło dłużej niż tydzień. Tak niski wskaźnik przeżywalności dzieci z EBMT wynika z faktu, że zaczęli oni wykonywać czynną opiekę pielęgniarską w Rosji od 01.01.1993 r., A obecnie w wielu regionach nie ma warunków medycznych i organizacyjnych umożliwiających skuteczne rozwiązanie tego problemu. W krajach rozwiniętych gospodarczo opieka nad dziećmi z ENMT w skali krajowej jest praktykowana od połowy lat 70. XX wieku, gdzie wskaźnik przeżycia bardzo małych dzieci jest 2-2,5 razy wyższy. Jednocześnie w poszczególnych szpitalach w Moskwie i Petersburgu wskaźnik przeżywalności dzieci z EBMT zbliża się do tych w Europie.

Większość zaleceń podanych w tym rozdziale opiera się na pozytywnych doświadczeniach domowych i zagranicznych u noworodków karmiących w nowoczesnym komputerze.

Ze względu na fakt, że opieka nad dziećmi z EBMT jest klasyfikowana jako zaawansowane technologicznie rodzaje opieki medycznej, standardy medyczne i ekonomiczne oraz wytyczne kliniczne dotyczące świadczenia EBMT w ostatnich latach zostały rozszerzone i zmienione.

OGÓLNE ZASADY ZARZĄDZANIA NEWBORNS Z ENMT

Cechy prenatalnej profilaktyki poronień i zarządzania porodem przedwczesnym przedstawiono w pierwszej części podręcznika.

Główną trudnością w opiece nad dziećmi z ENMT jest stworzenie warunków jak najbardziej zbliżonych do wewnątrzmacicznych. Skrajny stopień morfofunkcjonalnej niedojrzałości narządów i układów powoduje znaczne upośledzenie funkcji, wymagające znacznego wsparcia terapeutycznego przez cały okres noworodkowy.

PODSTAWOWA STABILIZACJA STANU I SZCZEGÓLNOŚCI ZWIĄZANE Z ODZYSKANIEM POMOCY NA NOWORODKĘ Z EKSTREMALNĄ NISKĄ MASĄ CIAŁA

Nasilenie stanu i ilość pomocy zapewnionej w pierwszych godzinach życia dziecku z dodatnim rakiem małego ciała jest znacząca w stosunku do przewidywania rozwoju powikłań natychmiastowych i długoterminowych.

Kluczowe punkty, które zapobiegają przechłodzeniu w sali porodowej, to stworzenie ochrony termicznej (źródło promieniowania cieplnego, podgrzewanych akcesoriów) i natychmiastowe wysuszenie skóry, a następnie owinięcie pieluchą pokrytą polietylenem, ponieważ początkowa utrata ciepła z powodu promieniowania i parowania u noworodków z EBMT jest bardzo znacząca.

Leczenie pozostałości pępowiny odbywa się po przetransportowaniu dziecka do PITN z ochroną przed działaniem antyseptycznym na skórę okolicy pępkowej.

Bezwzględna większość noworodków z EBMT od urodzenia potrzebuje wsparcia oddechowego. Aby przeprowadzić wstępną terapię oddechową w sali porodowej, należy najpierw zdecydować, czy istnieje potrzeba intubacji tchawicy dziecka lub wystarczająco nosowego CPAP, a po drugie, czy

Przedstaw profilaktycznie środek powierzchniowo czynny lub postępuj zgodnie ze strategią wczesnego stosowania terapeutycznego.

Opierając się na nowoczesnych pomysłach na patogenezę RDS, jak również na „oszczędzającej” lekkiej koncepcji oddechowej, wskazane jest przestrzeganie następującego algorytmu działania.

• W przypadku regularnego spontanicznego oddychania założyć nosowy CPAP + 4-6 cm wody. i dynamiczne monitorowanie parametrów natlenienia (przezskórne monitorowanie tlenu).

• W obecności nieregularnego oddechu spontanicznego, w pierwszych minutach życia, wykonać zamaskowaną wentylację czystym tlenem z P! P 20–30 cm wody. i stworzenie PEEP + 4-6 cm wody. W przypadku skuteczności wentylacji maski jest ona kontynuowana przez 2-5 minut, aż do przywrócenia regularnego oddechu spontanicznego. W przypadku nieskutecznej wentylacji opartej na masce i braku spontanicznego oddychania, wykonuje się intubację tchawicy i transfer do wentylacji pomocniczej.

• Przy prowadzeniu pomocniczego IVL stosuje się niskie objętości oddechowe (R! P CPAP, zaleca się stosowanie wczesnej strategii terapeutycznej polegającej na stosowaniu preparatów środków powierzchniowo czynnych, stosowanie go, gdy objawy kliniczne RDS rosną wraz z potrzebą dodatkowego natlenienia powyżej 35-40% w pierwszych dniach życia).

Obecnie aktywnie poszukuje się perspektyw wykorzystania powietrza pokojowego lub 30-40% tlenu zamiast mieszaniny tlenu w zapewnieniu opieki resuscytacyjnej w sali porodowej. Zakłada się, że środki te zmniejszą ryzyko powikłań związanych z hiperoksją i stresem oksydacyjnym u bardzo wcześniaków.

Objętość interwencji terapeutycznych u noworodka z ENMT, mającą na celu pierwotną stabilizację stanu w pierwszych 48 godzinach życia, przedstawiono w tabeli. 41-2.

Pierwsza godzina życia - 0RITN

• Jeśli występuje wystarczające spontaniczne oddychanie - nosowy CPAP z PEEP + 4–5 cm wody.

• Wsparcie oddechowe w trybie oszczędzania (zapobieganie hiperwentylacji i hiperoksji), P1P powstające w pierwszych dniach życia, wiąże się z wysokim ryzykiem infekcji, więc wszelkie manipulacje dotyczące skóry niemowlęcia z EBMT powinny być krytycznie oceniane, aby wziąć pod uwagę stosunek ryzyka do korzyści.

Cechy leczenia skóry i pępowiny noworodka o wyjątkowo niskiej masie ciała w sali porodowej

Oryginalny smar na skórze dziecka z ENMT jest praktycznie nieobecny. Aby zapobiec hipotermii i urazom, leczenie skóry w sali porodowej jest ograniczone do ostrożnego delikatnego suszenia skóry miękką sterylną szmatką. Na pozostałej części pępowiny nałożyć zacisk Kochera. Przetwarzanie pozostałości pępowiny odbywa się po przetransportowaniu na OIOM podczas cewnikowania naczyń pępowinowych.

Skóra okolicy pępowinowej powinna być chroniona przed alkoholem i jodem zawierającym środki antyseptyczne. Kontakt z alkoholem etylowym powoduje chemiczne oparzenie bardzo przedwczesnej skóry. W przypadku miejscowego leczenia antyseptycznego, lekiem z wyboru jest 0,01-0,05% wodny roztwór chlorheksydyny. Ekspozycja

środek antyseptyczny wynosi 30 s, aplikacja jest wykonywana dwukrotnie. Po zakończeniu zabiegu środek antyseptyczny należy całkowicie zmyć sterylną wodą lub roztworem soli fizjologicznej, aby zapobiec dalszemu wchłanianiu.

W krajach europejskich zewnętrzne stosowanie emolientów opartych na lanolinie lub wazelinie jest szeroko rozpowszechnione do pielęgnacji skóry bardzo wcześniaka. Krajowym analogiem jest czysta odwodniona lanolina lub maść dekspantenolowa na bazie lanoliny. Biorąc pod uwagę prawdopodobieństwo wchłaniania ogólnoustrojowego, lek nie powinien zawierać barwników, substancji zapachowych i składników aktywnych. Zaleca się stosowanie po rozpoczęciu stabilizacji pacjenta, ustawieniu żył i linii tętniczych, zamontowaniu czujników. Regularne leczenie należy przeprowadzać w ciągu pierwszych 10-14 dni życia, podczas gdy skóra dziecka jest szczególnie narażona. Szereg badań wykazało, że stosowanie tego podejścia zmniejsza utratę wody przez skórę i zmniejsza ryzyko zakażeń szpitalnych, pojedyncze badania zawierają informacje o zwiększonym ryzyku zakażeń grzybiczych.

Mocowanie urządzeń medycznych do skóry niemowląt o wyjątkowo niskiej masie urodzeniowej

Aby zachować integralność skóry, zaleca się stosowanie elektrod na bazie niskoprofilowej tkanki mikroporowatej z twardym żelem. Przy podłączaniu czujników temperatury, sond żołądkowych, drenów i innych urządzeń do skóry, a także w miejscach o zwiększonym tarciu, preferowane jest stosowanie przepuszczającej powietrze folii klejącej poliuretanowo-akrylowej lub atraumatycznego tynku przylepnego. Przed wyjęciem jakichkolwiek urządzeń z klejącą powierzchnią są one wstępnie zwilżone wodą lub sterylnym olejem roślinnym. Niepożądane jest używanie pisuarów i innych urządzeń o dużym obszarze przyczepności (na przykład przezskórnego monitorowania gazów krwi) u noworodków w wieku poniżej 30 tygodni ciąży.

Szczególnie ważne w opiece nad dziećmi z ENMT jest utrzymanie odpowiedniej równowagi płynów i elektrolitów. Ciało dziecka z ENMT w 85-90% składa się z wody, z której większość znajduje się w przestrzeni pozakomórkowej. W pierwszym tygodniu życia objętość płynu pozakomórkowego zmniejsza się z powodu ujemnego bilansu wody i sodu. Ujemny bilans wody wynika z faktu, że ilość płynu wydalanego przez nerki i „niezauważalne” straty wody przekraczają ilość wstrzykniętego płynu. Zatrzymanie wody i sodu w przestrzeni pozakomórkowej z powodu nadmiernej terapii infuzyjnej zwiększa ryzyko utrzymania hemodynamicznie znaczącego PDA, NEC, BPD.

Jednocześnie noworodki z ENMT są podatne na znaczne straty płynów w wyniku zwiększonego parowania przez skórę i drogi oddechowe, niskie stężenie nerek, zmniejszoną tolerancję na infuzję roztworów glukozy, w wyniku czego często występują hiperglikemia i diureza osmotyczna. Wynikające z tego nadciśnienie jest jednym z głównych czynników ryzyka IVH.

Według danych literackich wielkość przejściowej utraty masy ciała u skrajnie wcześniaków waha się od 5–25% i zależy nie tyle od stopnia dojrzałości, co od warunków karmienia i objętości terapii infuzyjnej. W codziennej praktyce należy dążyć do tego, aby maksymalna utrata masy ciała u dzieci z EBMT w pierwszym tygodniu życia nie przekraczała 10-15%.

Wymagana objętość płynu w pierwszym tygodniu życia dzieci z EBMT jest obliczana na podstawie szacowanej ilości niedostrzegalnych strat, diurezy, utraty wody z krzesłem. Przybliżone zapotrzebowanie na płyn u dzieci z ENMT w pierwszym tygodniu życia, karmienie, które odbywa się w warunkach inkubatora, przedstawiono w tabeli. 41-3. Począwszy od 2-3 tygodnia życia, do tych danych dodaje się 15-30 ml / kg, aby zapewnić przyrost masy ciała.

Ilość pobranego płynu, Wymagana ilość płynu ml / Nr Ghssut)

1 dzień 2-3 dzień 4-5 dzień 6-7 dzień życie życie życie

Niezauważalna utrata płynu 40-170

65-85 100-120 130-150 150-180

Główną przyczyną zwiększonego zapotrzebowania na płyny u dzieci z ENMT w pierwszych dniach życia jest duża ilość niezauważalnej utraty płynu, której przyczyną jest wzrost stosunku powierzchni ciała do masy ciała i nieodpowiednia funkcja barierowa naskórka.

Wielkość niezauważalnej utraty płynu zależy bezpośrednio od wieku ciążowego (im krótszy okres ciążowy, tym bardziej niezauważalna utrata płynu) i wieku poporodowego (w miarę dojrzewania funkcji bariery skórnej zmniejsza się wielkość niedostrzegalnej utraty płynu).

Niedostrzegalne straty płynów, głównie z powodu parowania ze skóry, aw mniejszym stopniu z błony śluzowej dróg oddechowych, mogą osiągnąć 5-7 ml / (kgkhch) w pierwszym tygodniu życia. Dzienne zapotrzebowanie na płyn zmienia się znacząco, jeśli:

• istnieje dodatkowe źródło patologicznej utraty płynów;

• istnieją czynniki, które zmieniają wielkość niezauważalnej utraty płynu (Tabela 41-4);

• diureza przekracza 2,5-5 ml / (kgkhc).

Temperatura otoczenia powyżej temperatury termicznej

Hipertermia (wzrost temperatury ciała o jeden stopień zwiększa niedostrzegalną utratę płynu o 10%)

Obecność i wielkość wad skóry

Ochrona skóry przez zastosowanie maści na bazie lanoliny lub wazeliny

Pokrycie folią z tworzywa sztucznego (-10-30%)

Fototerapia światłowodem (w porównaniu ze standardem)

Jak wspomniano powyżej, aby zmniejszyć niedostrzegalną utratę płynu i odpowiednią termoregulację dziecka z EBMT, konieczne jest nawilżenie otaczającego powietrza. Zmniejszenie niezauważalnej utraty płynu przy wilgotności otoczenia w inkubatorze o 85% pozwala zmniejszyć objętość płynu w pierwszym dniu życia do 65-85 ml / kg i uniknąć zaburzeń elektrolitowych. Przy niewystarczającej wilgotności powietrza w otoczeniu, zapotrzebowaniu na płyn i objętości niezbędnej terapii infuzyjnej u noworodków ze wzrostem EBMT. Od drugiego tygodnia życia stopniowa redukcja wilgotności do 50% jest widoczna pod kontrolą dynamiki masy ciała. Ta taktyka zapewnia przyspieszone dojrzewanie bariery naskórkowej u dzieci z EBMT bez wywoływania odwodnienia i związanej z tym hiperosmoliczności. Chociaż dojrzewanie bariery naskórkowej u dzieci z EBMT następuje w ciągu 10-14 dni, długotrwałe utrzymanie wysokiej wilgotności w inkubatorze spowalnia ten proces i stwarza warunki do kolonizacji skóry przez mikroorganizmy szpitalne.

Podobnie jak w przypadku innych kategorii noworodków, w celu oceny równowagi wodno-elektrolitowej u dzieci z EBMT, obowiązkowa jest ocena godzinnej diurezy, dynamiki masy ciała i poziomu sodu w surowicy (najbardziej czuły wskaźnik odwodnienia nadciśnieniowego). W pierwszym tygodniu masę ciała dziecka należy mierzyć co 12 godzin, chociaż w niektórych sytuacjach klinicznych (skrajne nasilenie stanu dziecka bez wbudowanych wag) może spowodować odrzucenie częstego ważenia, pod warunkiem, że powietrze jest odpowiednio nawilżone i kontrolowana jest diureza godzinowa.

Poziom elektrolitów w surowicy noworodków z ENMT podlega ostrym znacznym wahaniom, które wymagają regularnego (co 24-48 h) monitorowania i terminowej korekty. Natychmiast po urodzeniu zmniejsza się GFR i ułamkowe wydalanie sodu, co powoduje oligurię. W ciągu pierwszych 24-48 godzin noworodki z EBMT z reguły nie muszą przepisywać preparatów potasu, sodu i chloru. Po przyjęciu do ORITN wykonuje się infuzję 5-10% roztworu glukozy z szybkością początkową 6 mg / kghmin) i dynamiczną kontrolę poziomu glikemii, glikozurii i składu elektrolitów w surowicy krwi.

CELE ZABURZEŃ ELEKTROLITYCZNYCH U DZIECI Z NADMIERNIE NISKĄ MASĄ CIAŁA

Najczęstszymi zaburzeniami elektrolitowymi u dzieci z HMWT są hiperkaliemia, hipernatremia, hiponatremia (w celu leczenia, patrz odpowiednie części instrukcji).

Hiperkaliemia jest poważnym problemem noworodków z EBMT, który występuje nawet przy odpowiedniej funkcji nerek i prawidłowym utrzymaniu potasu (hiperkaliemia neoliguryczna). Szybki wzrost poziomu potasu w surowicy w pierwszych dniach życia jest charakterystyczny dla bardzo niedojrzałych dzieci. Przyczyną tego stanu może być hiperaldosteronizm, niedojrzałość dystalnych kanalików nerkowych, aw kwasicy metabolicznej przejście jonów potasu z przestrzeni wewnątrzkomórkowej do zewnątrzkomórkowej (spadek pH o OD zwiększa poziom potasu o 0,30.6 mmol / l). Hiperkaliemia może nasilać uwalnianie potasu z uszkodzonych komórek z masywnym IVH, rozległym uszkodzeniem tkanek miękkich, hemolizą wewnątrznaczyniową.

Powołanie potasu u dzieci z ENMT jest możliwe po tym, jak stężenie w surowicy nie przekracza 4,5 mmol / l (od czasu ustalenia odpowiedniej diurezy w 3-4 dniu życia). Średnie dzienne zapotrzebowanie na potas u dzieci z ENMT gwałtownie wzrasta i osiąga 3-4 mmol / kg na początku drugiego tygodnia życia.

Hiperatremia jest charakterystyczna dla dzieci z ENMT w pierwszych latach życia z powodu dużych strat wody w wyniku parowania. Rzadszą przyczyną jest nadmierne podanie dożylne wodorowęglanu sodu lub innych preparatów sodu. Korekta z reguły polega na eliminowaniu przyczyny hipernatremii.

Hiponatremia występuje najczęściej u dzieci z ENMT w fazie wielomoczowej (począwszy od 3-4 dni życia) i jest spowodowana znaczną utratą sodu przez nerki z powodu upośledzonej resorpcji kanałowej. Inną częstą przyczyną hiponatremii jest leczenie moczopędne. Planowane zlecenie

Sód zaczyna się 3-4 dni życia, zmniejszając zawartość sodu w surowicy poniżej 140 mmol / l i ma na celu zapobieganie hiponatremii. W tym celu do medium infuzyjnego dodaje się izotoniczny roztwór chlorku sodu. Zapotrzebowanie na sód u dzieci z ENMT wzrasta z 2-3 mmol / kg w wieku 48 godzin do 6-8 mmol / kg do końca pierwszego tygodnia życia.

Hiponatremia, która wystąpiła w ciągu pierwszych 2 dni na tle nieprawidłowego przyrostu masy ciała i zespołu obrzęków nazywana jest hiponatremią rozcieńczania. W takiej sytuacji objętość ładunku płynnego powinna zostać zweryfikowana. W innych przypadkach wykazano dodatkowe podawanie preparatów sodu ze spadkiem stężenia w surowicy poniżej 125 mmol / l.

STATUS ODŻYWCZY I ŻYWNOŚĆ RODZICIELSKA DZIECI Z NADMIERNIE NISKĄ MASĄ CIAŁA

Problem stanu odżywienia noworodków z EBMT zasługuje na szczególną uwagę, ponieważ niska tolerancja na EF i niewystarczające spożycie składników odżywczych w pierwszych dniach i tygodniach życia prowadzą do zahamowania wzrostu i wzrostu dziecka. Poniższe fakty wskazują na znaczenie rozwiązania tego problemu. Po urodzeniu tylko 16% dzieci z EBMT pozostaje w tyle za wymaganą (dla danego okresu ciąży) masą ciała o dwa lub więcej odchyleń standardowych, do 36 tygodnia dostosowanego wieku - 89%. Obserwacje dotyczące dzieci urodzonych z ENMT w wieku 18-22 miesięcy z dostosowanym wiekiem pokazują, że 40% z nich nadal ma wagę, wzrost i obwód głowy poniżej 10. percentyla.

Dane uzyskane w ostatnich latach dowodzą, że zapotrzebowanie na dzieci z EBMT w głównych składnikach odżywczych jest wyższe niż wcześniej rozważano. Na podstawie otrzymanych informacji zaproponowano algorytmy wczesnych PP i EP, które są optymalne z punktu widzenia tolerancji i które spełniają wysokie potrzeby fizjologiczne niezwykle niedojrzałego organizmu noworodka z ECMT.

Zapotrzebowanie na białko u noworodków z ENMT określa się podobnie do potrzeb rosnącego płodu w odpowiednim wieku ciążowym (3,6-4,8 g / kghsut) i uważa się za równe 4 g / kghsut). Wchłanianie białka w postaci dożylnych aminokwasów zależy od dostarczenia składników odżywczych niebiałkowych. Jednak opóźnienie wprowadzenia aminokwasów, praktykowane ostatnio w wielu NICU, prowadzi do zwiększenia deficytu białka o 25% całkowitej zawartości białka w organizmie dziecka. Wartość energetyczna 60-80 kcal / kg u dzieci z EBMT jest niezbędna do zapewnienia podstawowej przemiany materii. Powołanie 1,5-2 g / kghsut) aminokwasów, dostarczało 35-50 kcal / kg składników odżywczych niebiałkowych, pomaga zapobiegać katabolizmowi i prowadzi do słabo dodatniego bilansu azotowego. Stosowanie 3,5 g / kg aminokwasów i 90 kcal / kg składników odżywczych niebiałkowych jest w stanie zapewnić tempo wzrostu wewnątrzmacicznego i dodatni bilans azotowy. Średnie zapotrzebowanie białka noworodków z HMWT, obliczone i zweryfikowane doświadczalnie, wynosi 3,5–4 g / kghsut). Obciążenie białkiem przekraczające 4 g / kghsut) jest niepraktyczne, ponieważ łączy się z niekorzystnymi efektami metabolicznymi.

Początkowa dawka aminokwasów i szybkość wzrostu ładunku białka są badane i omawiane do tej pory. Naukowcy zalecają rozpoczęcie wprowadzania 1-1,5 g / kghsut) aminokwasów od końca pierwszego dnia życia, stopniowo (0,5 g / dzień) zwiększając dawkę.

W stanie krytycznym - posocznica, zapalenie jelit, ciężki RDS - zmniejsza się tolerancja na obciążenie białkami; konieczne jest niezwykle staranne podawanie aminokwasów, których adekwatność jest monitorowana przez regularną ocenę

poziomy mocznika we krwi i parametry EBS. Wzrost poziomu substancji azotowych (mocznika i amoniaku) w surowicy krwi jest uważany za oznakę katabolizmu białek lub nadmiernego obciążenia białkami. Zwiększony poziom amoniaku w surowicy jest bardziej niekorzystny, ponieważ amoniak jest znacznie bardziej toksyczny niż mocznik syntetyzowany z niego przez nerki.

Wśród leków, które mają niekorzystny wpływ na wykorzystanie białka, należy zauważyć glikokortykoidy. Statystycznie istotny wzrost katabolizmu białek i znaczne upośledzenie wzrostu i neuropsychicznego rozwoju wcześniaków spowodowało ostre ograniczenie wskazań do stosowania tych leków u wcześniaków.

Zastosowanie roztworów glukozy

Ważną cechą anatomiczną i fizjologiczną dzieci z ENMT jest brak zapasów glikogenu, których synteza u płodu rozpoczyna się w trzecim trymestrze ciąży. W połączeniu z wysokimi potrzebami energetycznymi i względną opornością na insulinę predysponuje noworodki do występowania stanów hipoglikemicznych i hiperglikemicznych.

Aby zaspokoić podstawowe potrzeby metaboliczne, zapotrzebowanie na glukozę, obliczone na podstawie stopnia endogennego wykorzystania glukozy, wynosi 6-8 mg / kghmin). Hiperglikemia w odpowiedzi na infuzję roztworu glukozy w pierwszym tygodniu życia u dzieci z EBMT występuje w 20-85% przypadków. Pomimo faktu, że hiperglikemia jest uważana za poziom glukozy w surowicy przekraczający 6,9 mmol / l (125 mg / dl), spadek zawartości glukozy przeprowadza się po przekroczeniu progu nerkowego, który u dzieci z ENMT wynosi 8,5-8,9 mmol / l (około 150 mg / dl). W ostatnich latach ujawniono bezpośrednią korelację między częstością i czasem trwania hiperglikemii a częstością i nasileniem PH u dzieci z HBMT. Nie należy dopuszczać do długotrwałej glikemii przekraczającej 8,5 mmol / l.

Istnieją trzy główne podejścia do korekty hiperglikemii u noworodków, stosowane samodzielnie lub w połączeniu:

• zmniejszenie szybkości podawania glukozy;

• wczesne podanie dożylnego wlewu roztworu aminokwasu, który skutecznie zmniejsza zawartość glukozy w surowicy u dzieci z EBMT z powodu stymulacji endogennej produkcji insuliny;

• wyznaczenie insuliny w dawce, która pozwala na normalizację glukozy bez zmiany szybkości podawania. W niektórych przypadkach insulina jest przepisywana równolegle ze zwiększeniem szybkości podawania glukozy w celu zwiększenia jej wykorzystania.

W oparciu o doświadczenia odnoszące sukcesy dzieci karmiących piersią z EBMT, można zaproponować następującą sekwencję działań. Początkowa szybkość glukozy w organizmie dziecka z EBMT w pierwszym dniu życia powinna wynosić 6 mg / (kg mh). Przy dobrej tolerancji szybkość może być stopniowo zwiększana do 10-12 mg / (kghmin). W przypadku hiperglikemii szybkość infuzji zmniejsza się do 3-4 mg / (kghmin). Jeśli hiperglikemia utrzymuje się, wówczas długotrwałe podawanie insuliny jest przepisywane w dawce 0,05-0,1 U / (kgkh), a następnie częste (raz na 30-60 minut) i stopniowy wzrost szybkości wlewu roztworu glukozy do stężenia w surowicy 4,4- 8,9 mmol / l. (Należy pamiętać, że insulina jest częściowo wchłaniana przez plastikowe probówki używane do infuzji. ​​Aby zapobiec niekontrolowanym stratom leku, zaleca się przepłukać system roztworem insuliny przed użyciem.)

Ważne jest, aby pamiętać, że długoterminowe efekty leczenia insuliną u dzieci z TNMT nie były badane w badaniach randomizowanych, stosowanie insuliny w tej kategorii dzieci powinno być prowadzone z wielką ostrożnością.

Maksymalna dopuszczalna dawka glukozy z pełnym PP jest ograniczona do zdolności organizmu dziecka do utleniania tego substratu i wynosi 12-13 mg / (kghmin) lub 18 g / (kghsut). Około połowa glukozy wchodzącej do organizmu jest utleniana przez tworzenie się dwutlenku węgla, a pozostała połowa jest przeznaczona na syntezę glikogenu i tłuszczu. Przekształcenie w tłuszcz jest niepożądane, ponieważ jest ono niekorzystne energetycznie i pociąga za sobą wzrost wykorzystania tlenu i nadmierne wytwarzanie dwutlenku węgla.

Zapobieganie i korygowanie hipoglikemii u noworodków

Do tej pory nie ma wyraźnej progowej zawartości glukozy, która charakteryzuje hipoglikemię u dzieci z EBMT. Większość neonatologów uważa poziom progowy 2,0–2,2 mmol / l (36–40 mg / dl) w pełnej krwi i 2,5–2,8 mmol / l (45–50 mg / dl) w osoczu. Objawy kliniczne hipoglikemii u dzieci z uszkodzeniem ekstraktu nie są specyficzne i nie można ich wykryć na tle skrajnego stopnia niedojrzałości morfofunkcjonalnej. Biorąc pod uwagę, że hipoglikemia wiąże się z wysokim ryzykiem uszkodzenia mózgu, korektę należy przeprowadzić natychmiast.

Cel emulsji tłuszczowych

Osobliwością dzieci z ENMT jest niezwykle niska rezerwa energetyczna organizmu, ze względu na niemożliwość lipolizy z powodu braku tkanki tłuszczowej.

W porównaniu z innymi składnikami odżywczymi dane dotyczące dawek i potencjalnych skutków ubocznych emulsji tłuszczowych są najbardziej kontrowersyjne. Wykazano, że wprowadzenie tłuszczu w dawce 3 g / kg dzieci z EBMT dobrze toleruje (bez zwiększenia zawartości triglicerydów w surowicy lub wolnych kwasów tłuszczowych). Podawanie 20% emulsji tłuszczowych jest bardziej korzystne, ponieważ kompozycja 10% emulsji tłuszczowej spowalnia eliminację triglicerydów i cholesterolu z osocza.

Minimalna ilość lipidów, która może zapobiec niedoborowi wielonienasyconych kwasów tłuszczowych niezbędnych do rozwoju mózgu (0,5-1 g / kg xut). Niezwykle niedojrzałe noworodki prawie nie są w stanie wyeliminować dożylnego tłuszczu z surowicy, ponieważ zmniejsza się aktywność niezbędnych enzymów. Zawartość triglicerydów w surowicy poniżej 2,26 mmol / L (200 mg / dL) wskazuje na normalną tolerancję na emulsje tłuszczowe. Jeśli to konieczne (ze wzrostem zawartości triglicerydów w surowicy krwi), aktywność lipazy można wywołać przez dodanie niskich dawek heparyny do infuzji (1 U leku na 1 ml infuzji).

Działania niepożądane i powikłania dożylnego podawania lipidów, w tym hiperglikemii, występują z szybkością podawania przekraczającą 0,15 g / (kgkhc).

Przy karmieniu dzieci ENMT ogólnie przyjęta jest strategia wczesnego (najlepiej w ciągu pierwszych 24 godzin) EP w objętości nieprzekraczającej 5-25 ml / (kg-dzień). Udowodniono, że nawet małe ilości pożywienia mogą mieć pozytywny wpływ na funkcjonalne dojrzewanie przewodu pokarmowego, bez zwiększania ryzyka rozwoju zapalenia jelit. Zalety wczesnego EPO w późnych godzinach: zmniejszenie czasu trwania pełnego PP, regresja objawów cholestazy, poprawa tolerancji noworodka na obciążenie pokarmem w okresie noworodkowym. Objawy wskazujące na gotowość dziecka z EBT do EP obejmują brak wzdęć, obecność perystaltyki, brak żółci w treści żołądkowej i brak objawów krwawienia z żołądka.

Optymalne podłoże dla EF dzieci z ENMT - natywne mleko matki, które zapewnia szybką ewakuację z żołądka, dobre wchłanianie tłuszczu,

regularne stolce, zmniejszające ryzyko posocznicy i NEC, normalny rozwój psychomotoryczny i intelektualny noworodków.

Dziecko z EBMT starszym niż 2-3 tygodnie, karmione mlekiem matki, powinno być wzbogacone w białko, wapń, fosfor, sód i witaminę E, dodając zbilansowane środki wzmacniające. Fortyfikatory produkcji przemysłowej nie są jeszcze dostępne w Rosji. Obecnie Federacji Rosyjskiej brakuje również ram regulacyjnych regulujących procedurę dekantacji, transportu i przechowywania rodzimego mleka kobiecego do karmienia głęboko wcześniaków w specjalistycznym szpitalu, tak aby rozwiązanie tych problemów było skoordynowane z lokalnymi władzami nadzoru sanitarnego i epidemiologicznego. Alternatywą jest podawanie mleka pasteryzowanego i specjalistycznych mieszanek dla wcześniaków.

Należy zauważyć, że dla większości noworodków z ENMT pełna objętość EF nie jest osiągnięta przed 20-30 dniem życia; Cały ten okres jest niezbędny do zapewnienia częściowego PP.

Odzyskiwanie masy ciała przy urodzeniu następuje do końca drugiego tygodnia życia. Docelowy przyrost masy ciała od końca drugiego

- początek trzeciego tygodnia życia (po odzyskaniu wagi po urodzeniu) wynosi około 1,5% dziennie lub 15 g / dzień.

TRYB OCHRONNY I PIELĘGNACJA ROZWOJU PODCZAS USUWANIA NOWORODKÓW Z NADZWYCZAJNIE NISKĄ MASĄ CIAŁA

W ostatnich latach coraz więcej uwagi poświęca się profilaktyce zaburzeń neurosensorycznych, poznawczych i behawioralnych u dzieci z ENMT we wczesnych stadiach pielęgniarstwa (tab. 41-5).

Kompleks środków zapobiegawczych obejmuje:

• zmniejszenie bólu;

• zmniejszenie obciążenia czuciowego (światło, hałas);

Program MESAR był szeroko rozpowszechniony w zachodnich ośrodkach okołoporodowych (K - neopa a1, I - shepSiNtey, B - yoweiorchep! A1, S - saga, A - aa88888tep !, P - roggatgatta) - „program zindywidualizowany

opieka rozwojowa i ocena reakcji behawioralnych noworodka ”, opracowana w 1984 r. Istotą programu jest to, że środki systemu ochronnego opierają się na poprawnej ocenie reakcji behawioralnych dziecka.